Gegevens patiënt
Gegevens aanvrager
* Verplichte velden. Let op resultaten worden gedeeld met aanvragende instelling.
Reden van aanvraag *
Panel Farmacogenetica:
Basis: CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9, CYP1A2, UGT1A1, TPMT, VKORC1, DPYD, SLCO1B1, MTHFR, ABCB1, BCHE, ABCG2, CYP2C8, NUDT15
Dit formulier wordt verstuurd naar een beveiligd zorgmail adres. Dit formulier mag enkel door uw arts of apotheker ingediend worden, indien dit niet het geval is komen de kosten van het onderzoek geheel voor uw eigen rekening, wij controleren hierop!